調剤過誤の防止・対策

どれだけ気を付けていても調剤過誤のミスは出てしまうものですが、調剤過誤を少なくするための環境づくりは大切です。また、もしもですが調剤過誤が起きてしまった場合にはどうするのか。その点についてもみてみるとしましょう。

すぐできる調剤過誤対策

整理整頓

基本的なことですが、整理整頓は重要です。
調剤過誤とは調剤を間違えてしまうこと。誰もが間違えようと思って間違える訳ではありません。
調剤スペースが乱雑であれば、間違えてしまうリスクは高まります。まずは基本的なこととして、調剤スペース周辺、さらには調剤で利用する物を整理整頓しておきましょう。

ヒヤリハットの報告を都度行う

「ヒヤリ」「ハッ」としたことはその都度報告しておきましょう。
患者に直接的な被害が出なかった場合に於いても、報告することで問題意識が共有されたり、「その問題が起きないためにどうするのか」の問題提起にも繋がります。

調剤過誤の情報・事例をこまめに共有する

調剤過誤の情報や事例は、例え自局のものではなくともこまめに情報を共有することも大切です。他の薬剤師が起こしてしまった調剤過誤は、決して他人事ではありません。注意喚起を行うことでミスを未然に防ぐことにもつながります。その点について詳しく知りたい方はこちらをご覧ください。

実際にどんな調剤過誤が起きている？
事例をこちらで紹介しています

間違えやすい医薬品棚に注意喚起

調剤は間違えやすいものがあります。そこで、間違えやすい医薬品棚に注意喚起をしておくだけでも十分な対策になります。
いつもとは違う注意喚起があれば、より意識して調剤を行いますので、調剤過誤リスクの軽減にもつながることでしょう。

ハイリスク薬（特に注意すべき医薬品）の専用チェックリスト化

調剤過誤の中でも、間違いが発生した場合に患者へ重大な健康被害を及ぼす可能性があるのが「ハイリスク薬（特に安全管理が必要な医薬品）」です。

日本薬剤師会のガイドラインでは、抗悪性腫瘍薬、免疫抑制薬、ジギタリス製剤、テオフィリン製剤、精神神経用薬、糖尿病用薬などについて、処方内容や副作用、相互作用などを重点的に確認することが示されています。

こうした医薬品は通常の監査に加えて、薬局独自のチェックリストを作成し、薬品名・規格・用量・投与間隔などを確認する仕組みを整えておくことが重要です。

重大な調剤過誤に直結しやすい「特定対象薬」の保管と監査ルール

• 経口糖尿病薬・血糖降下薬：薬剤や規格の取り違え、過量投与は重篤な低血糖につながる可能性があります。薬品名と規格、用量を確認するとともに、類似名称・類似包装の製品については保管場所を工夫し、バーコード照合や指差し確認などを組み合わせましょう。
• 抗悪性腫瘍薬・免疫抑制薬：薬剤名だけでなく、用法・用量、投与期間、休薬期間などを確認することが重要です。特にメトトレキサートのように毎日服用するのではなく、服用日と休薬期間が定められている薬剤では、連日投与などの誤りが重大な健康被害につながる可能性があります。服用曜日や休薬日までチェックリスト化すると良いでしょう。
• 精神神経用薬・テオフィリン製剤・ジギタリス製剤：過量投与や副作用、他の医薬品との相互作用などに注意が必要です。テオフィリン製剤やジギタリス製剤などでは、必要に応じて血中濃度や検査値、過量投与を疑う症状なども確認します。

ハイリスク薬を扱う際は、例えば以下の項目を薬局共通のチェックリストとして運用すると、確認手順を統一しやすくなります。

• 患者名に間違いがないか
• 薬品名・規格・剤形は処方箋と一致しているか
• 投与量・服用回数は適切か
• 服用日・投与期間・休薬期間に間違いがないか
• 併用薬や相互作用に問題がないか
• 前回処方から用量・規格などが変更されていないか
• 必要な検査値や患者の状態を確認したか

「注意して確認する」という個人の意識だけに頼るのではなく、保管方法・チェックリスト・ダブルチェック・監査システムを組み合わせてミスを防ぐ仕組みを作ることが重要です。

参照元：日本薬剤師会「薬局におけるハイリスク薬の薬学的管理指導に関する業務ガイドライン（第2.1版）」

【工程別】調剤過誤の防止・対策

調剤過誤は個人の注意だけでなく、仕組み（システム）によって防ぐことが重要です。以下に各工程別の具体的な防止策をまとめます。

受付・処方監査での防止策

工程の入り口でエラーを止めることが、全体の安全性を高める基盤となります。

受付時の患者取り違え防止

• フルネームと生年月日の確認： 氏名だけでなく、必ず生年月日を併せて確認し、同姓同名や家族間の取り違えを防止します。
• 保険証・受給者証の提示： 処方箋の記載内容と原本の整合性を直接確認します。

処方内容の違和感検知（用法・用量・重複・禁忌）

• 用量の妥当性確認： 特に小児の体重別用量や、高齢者の腎機能に応じた投与量に注意を払います。
• 併用薬チェック： お薬手帳を確認し、他院との重複投薬や相互作用、禁忌がないかを鑑査します。

入力（レセコン・薬歴入力）での防止策

入力段階でのミスは、後の工程に引き継がれてしまうため、厳密な照合が必要です。

入力ミスの典型対策（規格・剤形・日数）

• 指差し呼称の実施： 入力完了後、処方箋の原本と画面を突き合わせ、規格（5mgか10mgか）、剤形、日数を声出し確認します。

似た薬名の選択ミス対策

• システムでの警告設定： 名称が類似している薬品（例：アマリールとアマルエット）には、選択時にポップアップが出るように設定します。
• 検索方法の工夫： 前方一致だけでなく、一般名検索や中間に特定の文字を入れる検索を活用し、誤選択を防ぎます。

情報の標準化

• 表記の統一： 備考欄や特殊な用法（例：隔日服用、頓服のタイミング）の書き方を薬局内で標準化し、誰が見ても誤解のないようにします。

調剤（ピッキング・計量・分包）での防止策

実際に現物を扱う工程では、視覚的・物理的な工夫が有効です。

ピッキング：棚管理

• 類似薬の配置： 名称やパッケージが似ている薬剤は隣に置かず、物理的な距離を離します。
• 注意ラベルの活用： 「規格注意」「劇薬」「食後服用」などのラベルを棚に貼り、視覚的な意識付けを行います。

散剤：計量・秤量ミス防止

• 秤量システムの導入： バーコード認証と電子天秤が連動したシステムを用い、薬品間違いや重量ミスを機械的に防ぎます。
• ゼロ点確認： 秤量前に必ず天秤がゼロになっていることを確認する手順を徹底します。

外用：剤形・容器取り違え防止

• 名称と剤形の照合： 軟膏とクリーム、液剤とゲルなど、同じ成分でも剤形が異なる場合の取り違えを厳しくチェックします。

1包化：分包ミス／混入防止

• カセット管理： 自動分割分包機への充填時にダブルチェックを行い、残薬の混入（コンタミネーション）を防ぐための清掃を徹底します。

鑑査での防止策（“最後の砦”）

調剤された薬剤が処方箋通りかを客観的に確認する、最も重要な工程です。

鑑査の型（ルーチンの固定）

• 手順の定型化： 「患者名→薬品名→規格→数量→用法」と確認する順番を常に固定し、集中力を維持します。

ダブルチェックの設計

• 独立性の確保： 調剤者とは別のスタッフが鑑査を行います。前の人の作業をなぞるのではなく、先入観を捨てて一から確認します。

監査システム/バーコード運用の注意

• 過信の防止： バーコード監査は有効ですが、「中身（シート）の入れ替わり」までは検知できない場合があります。必ず最後は人間の目による目視確認を併用します。

交付（服薬指導・最終確認）での防止策

患者さんと一緒に最終確認を行うことで、それまでの工程で見逃したミスを拾い上げます。

患者確認と中身の最終一致

• オープンチェック： 「本日のお薬を一緒に確認しましょう」と伝え、薬袋から現物を出して患者さんの目の前で説明・照合します。

説明で気づけるミス

• 外観変化のヒアリング： 「いつもと形や色が違いますか？」と問いかけることで、規格間違いや採用変更による違和感を早期に発見できます。

交付後フォロー

• 緊急連絡体制： 万が一のミス発覚時に備え、連絡先を把握し、即座に対応できるフロー（連絡網・手順書）を整備しておきます。

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環境そのものを変えるという点ではシステムの導入も良いでしょう。
デジタルの力を最大限に活用することで薬剤師のアナログ作業の負担を軽減し、ミスの低下に繋がります。

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【PR】ヒューマンエラーによる調剤過誤を「未然に防ぐ」『PICKING GO』

ダブルチェックや指差し確認を徹底していても、人が作業する以上、薬品や規格の取り違えを完全になくすことは簡単ではありません。

「PICKING GO」は、iPhoneやiPad、iPod touchを監査端末として活用し、医薬品のスキャン・監査から調剤記録の保存までを1台で行えるピッキング監査システムです。人の目による確認にシステムによる照合を加えることで、調剤過誤につながるヒューマンエラーの防止をサポートします。

引用元：PICKING GO公式HP
https://cp.pickinggo.pdszero.com/

PICKING GOの特徴

PICKING GOでは、医薬品のバーコードを読み取って処方データとの正誤判定を行えるほか、ピッキング作業を支援するナビゲーション機能や計算アシスト機能、調剤記録の写真保存機能などを利用できます。

高額な専用端末や中継PCを必要とせず、対応するiOS端末を監査端末として活用できるため、大型の監査システムと比較して省スペースで導入しやすい点も特徴です。

取り違い発生時は「音と画面」で瞬時に警告

PICKING GOでは、iPhoneやiPad、iPod touchのカメラを使って医薬品のバーコードを読み取り、処方データと照合します。

ピッキングした薬品が間違っている場合には、「警告表示」と「警告音」の二重で取り違いを知らせる仕組みを搭載。薬品や規格の取り違えに作業中の段階で気付きやすくすることで、調剤過誤につながるヒューマンエラーの防止を支援します。

また、高額な専用ハンディ端末や中継PCを必要とせず、対応するiOS端末を用意することで利用できるため、導入時の機器コストや設置スペースを抑えやすくなっています。

ピッキングアシストと写真付き監査データの保存

PICKING GOには、対象となる薬品の場所とピッキングする順番を動線が最短になるよう案内する「ナビゲーション機能」があります。他店舗からの応援スタッフや新人、薬剤師以外のスタッフなど、棚の配置に慣れていない場合のピッキング作業をサポートします。

また、「計算アシスト機能」では、薬品のバーコードを読み取ると包装単位と端数それぞれの必要量を自動で表示。電卓や暗算に頼る作業を減らし、数量計算の間違い防止にもつなげられます。

さらに、処方箋や投薬した薬品を処方データごとに最大5枚まで撮影・記録できます。患者から投薬後に問い合わせがあった場合にも、保存された写真データを見直しながら対応できるため、「実際にどの薬を交付したのか」を確認するための記録として活用できます。

調剤過誤が発生してしまった場合…

発生直後の対応

もしも調剤過誤が起きてしまった場合、患者の特定や薬を使う前なのか・使った後なのか、使っている場合はどの薬をどれくらい、いつ使ったのか。そして、使用したことで何が起きたのかを確認し、記録に取りましょう。さらには他の患者に拡大しないよう情報提供を行い、処方医に連絡。これらが初動対応となります。
その後、情報の確認を行いましょう。

調剤過誤による損害賠償・慰謝料の扱い

もしもですが、調剤過誤を起こしてしまった場合、損害賠償や慰謝料が発生するケースもあります。その場合の扱いについてを解説していますので、こちらで確認しておきましょう。確認することで、調剤過誤はどのような環境・事情であれ起こさないことが重要であることが分かるはずです。

調剤過誤を起こしたときの慰謝料は？
具体的な例をこちらで紹介しています

調剤ミスが多い薬剤師にお困りの方へ

【判例と相場】調剤過誤における賠償金・慰謝料の実態

調剤過誤によって患者に健康被害が生じた場合、薬局や薬剤師が損害賠償責任を問われる可能性があります。損害として認められる可能性があるものには、治療費や休業損害、逸失利益、慰謝料などがあり、患者に生じた症状や後遺障害、死亡との因果関係などによって賠償額は大きく変わります。

そのため、「調剤過誤なら○万円」といった一律の相場が決まっているわけではありません。過去の裁判例や損害賠償実務で用いられている基準を、あくまで参考として確認しておきましょう。

症状・過失の重さによる損害賠償（示談金）の相場

• 軽微な一時的体調不良：過去の法律相談では、調剤ミスによって一時的な発熱や下痢などが生じたケースについて、「体調を崩した日数×1万～2万円程度＋休業損害などの実費」が一つの目安として示された例があります。ただし、これは個別事例に対する弁護士の回答であり、すべての調剤過誤に当てはまる基準ではありません。
• 重度の後遺障害が残った場合：後遺障害慰謝料については、障害の程度に応じて1級から14級まで区分し、裁判上の参考基準では110万円～2,800万円程度とする考え方があります。さらに、介護費や逸失利益、治療費などが加算されれば、損害賠償総額は慰謝料だけの場合より大きくなります。
• 死亡に至った場合：死亡慰謝料の参考基準としては、本人の年齢や家庭内での立場などに応じて2,000万～2,800万円程度が一つの目安とされています。これとは別に、逸失利益や葬儀費用などが損害として認められる場合があります。

実際の賠償額は、調剤過誤と健康被害との因果関係、患者の年齢や収入、治療期間、後遺障害の程度などによって異なります。上記の金額はあくまで参考目安として考える必要があります。

薬剤師が直視すべき過去の重大な調剤過誤判例

名称の異なる薬剤を取り違え、死亡に至った事例

札幌地方裁判所の2011年7月21日判決では、96歳の患者に対し、医師が頻尿治療薬「バップフォー」を処方していたにもかかわらず、薬剤師が誤って血圧降下剤「バソメット」を交付した調剤過誤が問題となりました。

患者は誤って交付された薬剤を服用し、41日後に脳梗塞を発症。その約1か月後に死亡しました。裁判所は、誤投薬と死亡との因果関係を認め、薬局開設者と薬剤師に約2,500万円の損害賠償を命じています。

処方量の1,000倍の硫酸アトロピンを調剤した事例

東京地方裁判所の2017年10月30日判決では、1包あたり0.5mgの硫酸アトロピンを調剤すべきところ、薬剤師が「0.5mg」を「0.5g」と取り違え、500mg、つまり処方量の1,000倍を調剤・交付した事例が取り上げられています。

患者は服用後にアトロピン中毒となり入院。その後も適応障害や不安障害、頭痛などを訴え、薬局開設者に約7,102万円の損害賠償を請求しました。裁判所は調剤過誤自体を認めつつ、症状との因果関係の一部を否定し、364万6,995円の損害を認定しました。

これらの裁判例からも、調剤過誤では「ミスが起きたか」だけでなく、そのミスによって患者にどのような健康被害が生じたのかが損害賠償額を大きく左右することが分かります。

参照元：日本薬剤師会「薬局・薬剤師のための医療安全にかかる法的知識の基礎（第2.1版）」

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