ヒヤリハット防止・対策
調剤薬局におけるヒヤリハットの対策の意味
ハインリッヒの法則によると、1件の重大事故の背景には300ほどのヒヤリハットが存在するとのこと。つまり、ヒヤリハットが300件報告されれば、1つの事件を未然に防ぐことができると考えることもできます。
様々なヒヤリハットを共有することで、ヒヤリハットの数が増え、事件を防ぐことが可能になります。その点でも、自局はもちろんですが、他の様々な事例に於けるヒヤリハットを確認することは、決して無駄ではありません。
2019年にヒヤリハットは過去最多になった
2020年9月、日本医療機能評価機構から発表された「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業2019年 年報」によると、19年の1月から12月の1年間で報告されたヒヤリハットは14万4,848件とのこと。
この数字は過去最高で、ちなみに前年は7万9,973件であったことから、倍近く増えていることも分かります。ヒヤリハットがこれだけ増加している背景に、薬剤師やスタッフの負担の増加が挙げられます。本来であれば冷静に対処できることも、ヒヤリハットしてしまった点。また、ヒヤリハットを報告することで事故を未然に防げることから、積極的にヒヤリハットを報告するようになった点が挙げられています。
※参照元：日本医療機能評価機構「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業2019年 年報」
（http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/year_report_2019.pdf）
2020年もヒヤリハット件数はのびている…？
2020年1月～3月のヒヤリハット件数
医療事故情報収集によると調剤薬局で発生したヒヤリハット事例は96件。ちょっとした気の緩みからのものや、環境そのものに起因するヒヤリハットなど様々な事例が報告されています。ヒヤリハットで済んだからよしとする声もありますが、裏を返せば、事故に繋がる可能性があった事例になります。
ちなみにこちらは増加傾向にあるとのことで、如何に薬剤師の調剤環境にヒヤリハットが多く潜んでいるのかが分かるのではないでしょうか。
※参照元：日本医療機能評価機構｜事例検索
（http://www.med-safe.jp/mpsearch/SearchReportResult.action）
日本医療機能評価機構から公表されている
薬局のヒヤリハット事例を紹介しています
調製漏れの事例
患者にルナベル配合錠ULDが処方され、輪ゴムで束ねていたシートケース3つを交付した事例です。
患者からの電話で3つのシートケースのうち2つに薬剤がセットされていないことが判明し、さらに同日に別の患者からも連絡が入り、こちらも薬剤が入っていないシートケースを1つ交付していたことが発覚しました。
薬局ではシートケースに薬剤をセットし曜日シールとともに輪ゴムで束ねることとなっており、薬剤師はシートケースが輪ゴムで束ねられていたため薬剤がセットされているものと思い込んでいました。
薬剤手順書では薬剤が入っていることを確認することになっていたが行っておらず、在庫が合っているため他薬との取り違えはなく薬剤はセットせず捨ててしまったようです。
※参照元：公益社団法人 日本医療機能評価機構 ヒヤリ・ハット事例
（http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/sharing_case_2021_03.pdf）
異なる成分の薬剤取り違え事例
アイラミド配合懸濁性点眼液が処方された患者に、調製者が誤ってアイファガン点眼液0.1%をピッキングし交付者も間違いに気づかず交付した事例です。
患者が点眼前に薬剤名称が違うことに気づき薬局に連絡したため、薬剤師がすぐに患者宅へ出向き薬剤を交換しました。
患者には以前からアイファガン点眼液0.1%が処方されていましたが、前回からアイラミド配合懸濁性点眼液に変更となっており、薬剤名称や容器形状も似ているため思い込みが生じたことが原因でした。
薬局では配置場所を離し注意喚起のための目印をつけ、また鑑査者・交付者は調製された薬剤を確認する時容器に記載された薬剤名も最後まで読み上げるという改善策を報告しています。
※参照元：公益社団法人 日本医療機能評価機構 ヒヤリ・ハット事例
（http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/sharing_case_2021_06.pdf）
吸入薬のセット忘れ事例
患者にスピオルトレスピマット60吸入が処方され薬剤を交付しましたが、使用時に薬剤が噴霧されないことに気づき薬局へ来局しました。薬局ではレスピマット製剤を調剤する場合カートリッジをセットしてから患者に交付する決まりでしたが、セットし忘れて交付していた事例です。
交付したカートリッジはセットして使用できることを確認しましたが、メモリがずれて正確に表示されないため新しい薬剤と交換しました。
当該調剤を行った時が繁忙な時間帯であったこと、また患者に処方された薬剤数が多く確認作業に追われたため確認が行き届かず発生したものです。
今後はカートリッジがセットされていることを確認してからラベルを貼るという手順の順守を改善策としています。
※参照元：公益社団法人 日本医療機能評価機構 ヒヤリ・ハット事例
（http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/sharing_case_2020_01.pdf）
同成分の薬剤取り違え事例
後発医薬品であるジエノゲスト錠1mg「モチダ」を56錠調剤するところ、同薬を50錠と先発医薬品のディナゲスト錠1mgを6錠取り揃えた事例です。
鑑査時に間違いに気づき、ジエノゲスト錠 1mg「モチダ」を56錠患者に交付しました。
両剤は調剤棚に並べて配置してあり、取り違えた薬剤師は入局したばかりの者でした。
鑑査者はシートのデザインが類似していたために間違いに気づかず、患者が開局前に来局したため焦りも生じていました。
改善策としては新人薬剤師への教育と、処方頻度が低い薬品は調剤棚から外し、引出に入れて管理すること、鑑査時の作業手順についてスタッフ全員で確認を行うことが考えられています。
※参照元：公益社団法人 日本医療機能評価機構 ヒヤリ・ハット事例
（http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/sharing_case_2020_02.pdf）
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近年の調剤ヒヤリハットの発生傾向と主な要因分析
薬局で発生するヒヤリハットは、現在も決して珍しいものではありません。公益財団法人日本医療機能評価機構が公表している「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業」の2024年年報では、1年間に113,185件の事例が報告されています。
このうち、薬剤の取り違えや規格・数量の間違いなどを含む「調剤に関するヒヤリ・ハット事例」は19,304件でした。
報告件数が多いからといって、単純に「薬局でミスが増えている」とは判断できません。参加薬局の増加や、ヒヤリハットを積極的に報告・共有する医療安全への取り組みも件数に影響します。重要なのは、報告された事例からミスが起こりやすい場面や原因を把握し、自局の再発防止策へ反映することです。
近年の薬局ヒヤリハットの発生件数と動向
2024年に報告された19,304件の「調剤に関するヒヤリ・ハット事例」のうち、調製・鑑査段階では次のような事例が多く報告されています。
| 主な事例 | 2024年の報告件数 |
|---|---|
| 規格・剤形間違い | 3,003件 |
| 計数間違い | 2,456件 |
| 薬剤取り違え（異なる成分） | 2,389件 |
| 薬剤取り違え（同成分） | 1,841件 |
| レセコンの入力間違い | 1,791件 |
特に「規格・剤形間違い」は3,003件と多く報告されており、同じ薬品名でも含有量や剤形が異なる医薬品を取り違えるリスクには引き続き注意が必要です。
また、錠数などを間違える「計数間違い」も2,456件報告されています。薬剤名だけを確認するのではなく、規格・剤形・数量まで一連の流れとして照合する仕組みを作ることが重要です。
参照元：公益財団法人日本医療機能評価機構「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 2024年年報」
https://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/yearreport/index.html
発生要因で目立つ「判断誤り・慣れ」と「規格間違い」
調剤ヒヤリハットは、薬剤そのものが似ていることだけでなく、作業するスタッフの心理状態や確認行動も影響します。
2024年年報における調剤関連の発生要因を見ると、当事者の行動に関する要因では「判断誤り」が9,407件、背景的な要因では「慣れ・慢心」が8,322件報告されています。また、「焦り・慌て」も5,647件ありました。
例えば、「いつも5mgが処方されているから今回も5mgだろう」「前回と同じ薬だろう」といった慣れによる思い込みがあると、処方箋と現物を照合する確認作業が形式的になり、規格違いなどを見逃す可能性があります。
さらに、医薬品そのものに関する要因として「医薬品の名称類似」3,866件、「医薬品や包装の外観類似」1,606件も報告されています。
そのため、5mgと10mg、2.5mgと5mgなど複数規格が存在する医薬品では、棚の分離や注意表示を行うだけでなく、薬品名・規格・数量を処方データと機械的に照合できる仕組みを組み合わせることもヒヤリハット防止につながります。
参照元：公益財団法人日本医療機能評価機構「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 2024年年報」
https://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/yearreport/index.html
ヒヤリハットの防止・対策
ヒヤリハットの報告書の提出を徹底する
基本的なことではありますが、ヒヤリハットは報告が重要です。報告することで様々な医局で情報共有が可能となり、事故・ミスを未然に防ぐことに繋がります。そのため、ヒヤリハットの報告書の提出は徹底するとよいでしょう。しかし、ヒヤリハットを提出しないケースも確認されています。時間がない、書きにくいといった理由もあれば、抵抗があるといった報告や、そもそもヒヤリハットを提出する必要がないとの声も。
ヒヤリハットの提出が大げさではなく薬剤師環境の改善に繋がる点を共有し、ヒヤリハットを積極的に提出してもらう環境づくりも大切です。
実務で使えるヒヤリハット報告書（インシデントレポート）の必須5項目
ヒヤリハット報告は、「誰がミスをしたのか」を追及するためではなく、何が起き、なぜ起きたのかを整理し、同じ事例を繰り返さないために活用することが重要です。
スタッフによって報告内容にばらつきが出ないよう、薬局内で報告フォーマットを統一しておくと良いでしょう。実務では、少なくとも次の5項目を記載できるようにしておくと、原因分析や再発防止につなげやすくなります。
- 発生日時・場所・関与したスタッフ（職種）
いつ、薬局内のどの工程・場所で起きたのかを記載します。関与したスタッフについても、薬剤師、調剤補助スタッフ、事務スタッフなど職種が分かるようにします。個人を責めるためではなく、特定の時間帯や業務工程にリスクが集中していないかを分析するための情報です。 - 対象となった医薬品名と処方内容
商品名だけではなく、規格・剤形・処方数量・用法なども記載します。「5mgと10mgを取り違えた」「先発医薬品と後発医薬品を混在させた」など、何を取り違えたのかが後から確認できるようにします。 - 事例の具体的な内容
「何をしようとして、実際には何が起きたのか」「本来はどうするべきだったのか」「誰が・どの工程で気づいたのか」を時系列で記録します。患者への交付前に発見したのか、交付後に患者からの連絡で発覚したのかも重要な情報です。 - 発生時の背景・要因
原因を単純に「確認不足」で終わらせず、繁忙時間帯だった、電話などの割り込み業務があった、薬品名や包装が似ていた、複数規格が隣接していたなど、ミスが起こりやすくなった背景まで掘り下げます。 - 今後の再発防止策
「今後は注意する」といった精神論だけでなく、類似薬の棚を離す、注意ラベルを貼る、作業手順を変更する、バーコード照合を取り入れるなど、具体的に何を変えるのかを記載します。対策実施後に効果を振り返る仕組みも設けると、より実効性を高められます。
ヒヤリハット報告を蓄積することで、「どの薬剤で」「どの時間帯に」「どの工程で」ミスが発生しやすいのかを分析できます。報告書を提出すること自体を目的にせず、薬局内のルールや設備、業務フローを改善するためのデータとして活用することが大切です。
報告が難しいならシステムでヒヤリハットを軽減
ヒヤリハットの報告に抵抗がある薬剤師が多い環境であれば、システムを導入し、快適な環境を構築することでヒヤリハットの機会減少を狙う方法もあります。
調剤システムであればミス・ヒヤリハットの少ない環境を目指すことが可能。薬剤師の負担軽減にもつながりますので、薬剤師の労働環境改善にも一役買ってくれることでしょう。
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医薬品の取り違えや規格間違いは、「気を付けて確認する」という人の注意だけでは完全に防ぐことが難しいものです。特に繁忙時や、類似した名称・包装の薬品を扱う場面では、思い込みによるヒューマンエラーが発生する可能性があります。
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また、処方箋や投薬した薬品を写真として記録できるため、調剤時の確認だけではなく、投薬後の問い合わせ対応にも活用できます。
音と画面の二重警告で思い込みによる取り違いを防止
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